Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Крымская газета, 20 февраля 2026 г.

Гендиректор «Крыммедстраха» Елена Сидорова о том, почему частные клиники не спешат включаться в программу ОМС, а пациенты звонят страховщикам ночью

43 просмотра

На что чаще всего жалуются пациенты в Крыму, что делать, если на «Госуслуги» пришло уведомление о процедуре, которую вы не проходили, и как расширился диапазон бесплатной медпомощи в 2026 году? Об этом и многом другом мы говорили с генеральным директором крупнейшего страховщика по ОМС в регионе СМК «Крыммедстрах» Еленой Сидоровой.

Здоровье не купишь?

– Давайте начнём с того, сколько крымчан сегодня, так скажем, под вашей опекой?

– По Крыму в нашей страховой компании застраховано порядка 1 млн 50 тысяч человек, по Севастополю – порядка 270 тысяч. То есть от общего страхового поля у нас где-то 55% застрахованных.

– За ушедший год более 400 крымчан пожаловались на мед-услуги. Много это или мало? И какие жалобы у нас превалируют?

– В 2025 году нашей страховой компанией была рассмотрена 421 жалоба – это меньше, чем годом ранее. Доля обоснованных жалоб выросла с 74% в 2024 году до 76% в 2025 году.

Всегда достаточно много жалоб связано с качеством оказанной медицинской помощи: в прошлом году из 139 жалоб по этому поводу 86% были обоснованными.

80 раз наши застрахованные пожаловались на оплату медицинской помощи, которая могла быть оказана по полису ОМС. 84% этих обращений по итогам экспертиз признаны обоснованными.

Как пример, обратилась мама ребёнка. У него в течение года не проходит сыпь, а лечение, которое прописал педиатр, не помогало. Педиатр рекомендовал сдать анализ на иммуноглобулин Е, но в поликлинике сказали, что сделать его можно только платно. Родители обратились к нам с вопросом, можно ли сдать этот анализ по ОМС. Наш страховой представитель подключился к выдаче направления на исследование иммуноглобулина Е, поскольку имелись показания для обследований, и направление было получено.

– А как меняется проблематика в обращениях, жалобах крымчан по сравнению с прошлыми годами?

– Основными поводами для жалоб на протяжении многих лет были недовольство полученной медицинской помощью и вынужденная оплата медицинских услуг. А в 2025 году пациенты чаще всего жаловались на недостоверные сведения об оказанной медицинской помощи, которые фиксировались на портале «Госуслуги». Действительно, это был первый год, когда количество жалоб по поводу неподтверждения случаев оказания медпомощи превысило все остальные. Тем не менее при проведении проверок обоснованность этих жалоб подтвердилась только в 68% случаев.

Что написано пером…

– А как всё же реагировать пациентам на такие ситуации, когда на «Госуслугах» в «Личном кабинете» вдруг появляются сведения о медпомощи, если они её не получали? С одной стороны, конечно, можно порадоваться, что медучреждение получит на свой счёт средства за услугу по ОМС, но с другой – «обидно, да»?

– Наши застрахованные очень даже правильно реагируют на уведомления на «Госуслугах», с которыми они не согласны. На портале есть кнопочка «Отправить обращение». При нажатии всплывает окошко, в котором пишете: «Не подтверждаю, что был в поликлинике в такие-то даты». Выбираете территориальный фонд своей территории. Всё. Обращение прямо с «Госуслуг» уходит в Территориальный фонд ОМС. Он уже смотрит, чей застрахованный обратился с жалобой, и пересылает информацию в страховую компанию. Мы проводим проверку.

– Как страховщики сегодня борются с тратой средств ОМС на незаконных мигрантов?

– Если иностранец или человек без гражданства временно живёт и работает в России, он сможет получить право на ОМС, когда работодатель за него будет платить страховые взносы не менее пяти лет.

Важный нюанс: работодатели обязаны платить эти взносы только с января 2023 года – такое правило появилось после внесения изменений в закон об обязательном медицинском страховании. Поэтому отсчёт пятилетнего срока идёт именно с этой даты. То есть право на ОМС у таких граждан появится лишь с 1 января 2028 года.

Сейчас эти люди не числятся в системе ОМС – их нет в регистре застрахованных лиц. Соответственно, у них нет и полиса ОМС. Если им окажут медицинскую помощь, клиника не сможет получить оплату через систему ОМС, даже если отправит счёт. Причина простая: перед оплатой все счета проверяют по регистру застрахованных. Если пациента там нет, деньги не перечислят.

И все бегут, бегут, бегут

– Расскажите, какие нарушения в работе наших медорганизаций подтверждались в прошлом году чаще всего?

– Самое частое нарушение – невыполнение лечебных мероприятий или диагностики, которые предусмотрены порядками или клиническими рекомендациями. В подавляющем большинстве случаев это невыполнение не повлияло на состояние здоровья пациента. Например, пациенту с инсультом не были назначены или проведены консультации кардиолога и офтальмолога, которые являются обязательными при этом заболевании. Или не проведено биохимическое исследование крови у больного эпилепсией.

– Как за год наказали нарушителей (медорганизации)?

– Размеры санкций составили 1% от суммы оплаченных медицинским организациям счетов. 85% из них тем не менее возвращаются в медицинские организации в виде средств на оплату медицинской помощи, приобретение или ремонт медицинского оборудования, а также обучение медицинских работников.

– То есть в итоге из-за нарушений медиков страдает не столько медорганизация, сколько конечный пациент? Ведь поликлиника, к которой он приписан, на определённый размер «штрафа» не закупит оборудование, не обучит врача? Не удивляюсь, что из некоторых поликлиник люди, образно говоря, «бегут».

– С уверенностью скажу, что мы не наблюдаем массовых перемещений пациентов из поликлиники в поликлинику. Наши страховые представители проводят опросы пациентов, которые получили медицинскую помощь в рамках ОМС. Есть набор вопросов, которые позволяют оценить, насколько пациенты удовлетворены медицинской помощью. Опросы мы проводим по телефону или во время дежурства в поликлиниках. И из этого набора вопросов, соответственно, составляется картина – собирается рейтинг.

И хочу отметить, на сегодня удовлетворённость качеством медицинской помощи (по опросам нашей страховой компании) – от 64 до 100%.

Кто будет платить

– Врачи поддержали предложенную в прошлом году идею брать с неработающих (неофициально трудоустроенных) россиян деньги за медпомощь по ОМС. А таких в стране минимум 700 тысяч. Как считаете, на сколько оправдан такой подход к тем, кто не платит налоги?

– Пока не представляю себе подобную схему работы. Сейчас появляется всё больше инструментов для контроля незаконной занятости. Соответственно, их можно использовать для контроля за полнотой начислений страховых взносов.

– Недавно депутаты Госдумы сделали попытку вообще убрать страховщиков из системы ОМС. Предлагалось дать право губернаторам передавать функции страховых компаний территориальным фондам ОМС. Цель – избежать дублирования функций страховых компаний и территориальных фондов. Что думаете по этому поводу?

– Хочу сказать, что сегодня страховые медицинские организации – это единственное звено системы ОМС, которое является независимым защитником прав пациентов, поэтому мысль об исключении его из системы видится мне ошибочной. Дублирования функций не происходит: СМО полностью осуществляет защиту прав своих застрахованных на территории страхования, включая проведение экспертных мероприятий и информационное сопровождение. Территориальные фонды ОМС осуществляют эту функцию только в отношении пациентов, получивших медпомощь за пределами региона страхования (таков действующий порядок финансирования медпомощи). И на сегодня Всероссийский союз страховщиков подготавливает предложения, цель которых, наоборот, повысить, усилить степень погружённости страховых принципов в систему ОМС.

– Как вы можете помочь пациентам защитить их права в суде?

– У нас как у страховой компании отсутствует право самостоятельно (как юридическому лицу) выйти в суд за защитой прав. Но если человек настроен на отстаивание своих интересов в судебном порядке, то он может подать иск в суд, а нас привлечь третьей стороной.

Но, конечно, в таком случае сначала страховая компания должна провести экспертизу. Как правило, это происходит так: человек, который недоволен, как его лечили, приходит с жалобой к нам. На основании жалобы мы запрашиваем медицинскую документацию, проводим экспертизу. Результаты сообщаем за-явителю. При необходимости мы поможем составить претензию в адрес медицинской организации. Дальше уже у пациента есть право выбора: если он решает обратиться в суд, мы готовы представить свои материалы по ходатайству заявителя.

Ночной разговор по душам

– На сайте «Крыммедстраха» неожиданно для себя наткнулась на вакансию специалиста контакт-центра с работой в ночное время. Крымчане звонят даже ночью?

– Контакт-центр у нас работает круглосуточно – люди обращаются с разными вопросами. Посудите сами: целый день человек работает, а после работы надо успеть в магазин заскочить, ужин приготовить, уроки с детьми сделать… Потом, дай бог, в пол-одиннадцатого вспоминается: «Ой, мне же надо свои вопросы решить!» Поэтому обратиться в наш контакт-центр за консультацией можно даже ночью. Такой режим работы позволяет решить не только экстренные, но и текущие вопросы в удобное застрахованным время.

Недавно на горячую линию позвонила мама, которая привела ребёнка в приёмный покой. Врачам нужно было осмотреть его и выдать справку. Но у женщины случилось недопонимание с персоналом. Получить эту помощь ей не удалось, и она позвонила нашим страховым представителям. Они связались с поликлиникой, нашли ответственных лиц, которые на месте всё урегулировали. В результате ребёнка осмотрели, справку выдали.

Конфликт стоит нервов

– Да, в бюджетной медицине конфликты отнимают нервы. И невольно задумываешься, как прикрепиться к частникам по ОМС. У коммерческой медицины свои плюсы: нет очередей, лучше отношение врачей. Но массовый отток пациентов может оставить бюджетников без зарплат, а больницы – без кадров…

– Сегодня в Крыму с прикреплённым населением в системе ОМС работает только одна поликлиника частной формы собственности. А порядок прикрепления к такой поликлинике ничем не отличается от общего порядка: нужно написать заявление на имя главного врача.

– Частные клиники не заключают договоры на работу в системе ОМС из-за того, что качество услуг и сам контроль качества в чём-то недотягивают?

– Не могу так сказать по двум причинам. Во-первых, потому что мы не проводим оценку качества работы медицинских организаций, которые не работают в сфере ОМС. Во-вторых, чтобы
войти в систему ОМС, есть определённый порядок.

ОМС расширяется

– Расскажите немного о новинках диспансеризации в 2026 году.

– Их довольно много. С этого года в диспансеризацию включены дополнительные исследования, позволяющие на ранней стадии обнаружить риски сердечно-сосудистых патологий.

Одновременно с диспансеризацией в 2026 году будет проводиться оценка липидного профиля для выявления ранних признаков дислипидемии (нарушения жирового обмена) и формирования атеросклероза. Такая оценка будет проводиться раз в шесть лет для пациентов 18–39 лет и раз в три года для пациентов старше 40 лет.

Кроме того, в объём диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья включили дополнительные исследования для женщин: анализ на вирус папилломы человека и жидкостную цитологию шейки матки.

Хочу также отметить, что диспансеризация для маломобильных граждан, проживающих в отдалённых районах и в сельской местности, а также граждан, доставка которых в поликлинику затруднена (лежачих пациентов), теперь может проводиться в стационаре в течение трёх дней.

– В этом году программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи серьёзно расширили! Список пополнился на целых 15 позиций высокотехнологичной медпомощи. Можно немного подробнее об этом?

– Доступными теперь станут современные методы лечения онкологических заболеваний, включая фотодинамическую терапию при раке мочевого пузыря, пищевода и кардии.

Кроме того, список пополнили некоторые высокоточные процедуры в области нервной системы и зрения, в том числе лазерное лечение сетчатки и офтальмологические операции с использованием специальных материалов. Добавились и лапароскопические операции на желудке, вмешательства для лечения нарушений сердечного ритма и замена кардиовертеров-дефибрилляторов разных типов. В перечень также включены пересадки островковых клеток поджелудочной железы и комбинированная трансплантация почки с такими клетками.

Программу дополнили отдельным разделом, регламентирующим оказание медицинской помощи инвалидам. Это значит, что клиники должны подготовить правила ухода за инвалидами I группы в круглосуточном стационаре для родственников (иных лиц), утвердить порядок доступа в стационар. Эти правила будут размещаться на сайтах медицинских организаций.

Блицопрос

– Что цените в людях?

– Честность.

– Какое качество помогает вам работать?

– Дисциплинированность.

– Любимое место в Крыму?

– Где взор наслаждается и душа отдыхает – Бахчисарайский район. Там очень красиво, горы и вот этот вид с высоты, просторы… Мне очень нравится!

– Любимая книга, которую хотелось бы перечитать на досуге?

– У меня несколько таких любимых книг, которые могу периодически перечитывать с любой страницы: «Мастер и Маргарита», «Унесённые ветром», люблю роман «Таис Афинская».

– Ваш метод справиться со стрессом?

– Как с ним справляться? Глубоко вдохнуть, заставить себя отвлечься на что-то более приятное.

– Любимый спорт, физнагузки?

– Пешие прогулки – вот это я люблю. Где угодно ходить, смотреть, наслаждаться. Ходьба не спортивная, созерцательная.

Справка

Существует три возможности сменить страховую компанию по ОМС. Первая – смена жительства. Вторая – прекращение работы самой компании. И третья – желание застрахованного лица. Если клиенту не нравятся услуги компании, он может её сменить. На это есть 10 месяцев – с января по октябрь. В конце года действует мораторий на смену страховых компаний.

Ольга НАГОРНАЯ

В материале упоминаются: Компании, организации: Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 15900 Крыммедстрах 28 Персоны: Сидорова Елена Александровна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »